Las relaciones médico paciente en tiempos de pandemia – I
La inesperada y terrible pandemia nos ha sumido en una inusitada crisis sanitaria que ha tensionado gravemente las costuras de los sistemas de salud y ha puesto de manifiesto que nuestro exultante bienestar era más frágil de lo que creíamos. Gozábamos de un irreal e irreflexivo optimismo cuya realidad nos ha desbordado sin llegar a saber todavía el alcance del daño en vidas humanas y miseria económica. Crisis de esta naturaleza revelan las debilidades y fallas estructurales de nuestra sociedad.
Y vivimos en una sociedad “líquida” y diversa, fascinada por la tecnología y el consumo, sumidos en una anomia social, donde el individuo es soberano, profundamente individual y que tolera mal la inevitable adversidad y frustración. Una sociedad que ofrece grandes expectativas, hasta el punto de que el ‘paciente’ acude a su médico como ‘cliente’ para exigirle lo que la OMS establece como salud: el derecho al bienestar pleno, tanto físico como psíquico y social. Es decir, una entelequia. Al envejecimiento se le considera una “enfermedad” intolerable y se abren ilusas expectativas sobre la prolongación de la vida, incluso la inmortalidad, cuando el dolor, la enfermedad y la muerte forman parte de la vida. Estamos repletos de creencias, frases hechas, clichés, palabras huecas de significado que nos autoengañan y nos dan una falsa seguridad, hasta que la realidad se nos presenta abruptamente y nos muestra que el “paraíso” que tenemos en la cabeza apenas se parece con lo que está sucediendo.
Volvamos a pensar sobre nuestro valioso y “envidiable” sistema sanitario, y en particular en la relación médico paciente. Con rigor no podemos hablar de la Relación Médico Paciente (en adelante RMP); hay tantas relaciones como médicos y pacientes, y habría que delimitar las enfermedades agudas de las enfermedades crónicas, y los diversos contextos donde se da dicha relación. Históricamente se dice con rotundidad y muy enfáticamente que la RMP es la piedra angular de la práctica médica. Y que dicha relación es fiel reflejo de la época histórica y de la sociedad donde se desarrolla. Pero ya antes de la calamitosa pandemia dicha relación era problemática e insuficiente para uno y otro; además, entre médico y paciente hay muchos participantes, un enjambre. Parece, a veces, que entre médico y paciente se ha instalado un muro difícil de franquear.
Y, sin embargo, la RMP se sigue reivindicando como modelo de relación humana y paradigma de las relaciones de ayuda. Y, desde diversas instituciones nacionales e internacionales se está promoviendo como patrimonio cultural inmaterial de la humanidad.
El médico actual, probablemente sin darse cuenta, se ve sumido en un dilema que proviene de finales del siglo XIX, donde Berad y Guber (1880) nos dio la regla de oro de todo médico que se precie: ”curar a veces, aliviar con frecuencia, consolar siempre”. Por otro lado, el fisiólogo Cl. Bernard en nombre de la ciencia y con sutil ironía, sentencia: “el médico se ve con frecuencia obligado a tener en cuenta en sus tratamientos eso que llaman influencia de lo moral sobre lo físico y, por consiguiente, una multitud de consideraciones de familia o de posición social que nada tiene que ver con la ciencia”. Por la misma época en un genial mandoble escribe Freud: “las histéricas sufren de reminiscencias”. Es decir, surge la subjetividad del paciente. Empieza a ser escuchado.
En realidad, es un falso dilema, porque en el arte médico deben darse ambos aspectos: “ver” al paciente como un objeto natural que se investiga y como ser humano que te cuenta una historia. De hecho, se dice con frecuencia – ¿otro tópico más? – que la medicina es la más humana de las ciencias y la más científica de las humanidades. ¿Esto es así?
Lo primero que ve un paciente actual cuando acude a una consulta es a un médico abstraído, ensimismado con un ordenador; más pendiente de escribir que de escuchar, observar, mirar…. Desde hace más de 10 años el ordenador está presente en las consultas facilitando el trabajo, pero dando lugar a una inevitable distancia y restando fluidez a la interacción humana. Casi no se mira a los ojos, preguntamos, apenas escuchamos y utilizamos protocolos y algoritmos para codificar la información, para ir al grano. Deprisa, deprisa.
Vamos camino de una utopía consumada, de una medicina en la que el médico va siendo sustituido por pantallas u otros instrumentos técnicos, y cuyo último eslabón es el robot. Quizá sea el rasgo más característico de nuestro tiempo presente y futuro. Robots cada vez más complejos, sofisticados, con mentes más próximas a lo humano, que sean sensibles y empáticos; robots que serán capaces de sentir e interactuar amigablemente con el humano, como la ciencia ficción hace más de 100 años nos lo vaticinaba. Ahora bien, el instrumento técnico no cabe duda de que es muy importante y fundamental para el médico y paciente, pero no puede ser todo. En este caso el aparato, el análisis, la prueba, la resonancia… deja de ser recurso técnico y se convierte resueltamente en objeto mágico o sucedáneo que expresa las carencias o idealización de dicha relación y nos muestra complacencias e inseguridades mutuas. La magia todavía pervive entre nosotros.
Inexorablemente el arte de la medicina ha caído en desuso – ese proceso sutil, complejo, de intuición, juicio clínico; de ver y mirar; de oír y escuchar; de entender y acompañar -. La RMP ha sido sustituida por los aparatos y los protocolos y tiende a ser mecánica y despersonalizada. Al médico se le exige ser un experto, y ciertamente lo es. Lo científico es lo que predomina.
Por otro lado, grupos de médicos y algunos pacientes con embeleso y nostalgia recuerdan una Edad de Oro irremisiblemente perdida, donde la RMP se desplegaba como encuentro ideal. Ciertamente tratamos de idealizar el pasado y podemos fascinarnos con él, pero no hay paraíso más irreal que el perdido. Y, sin ninguna duda, la ciencia seguirá progresando por muy pesarosos y nostálgicos que nos pongamos.
Otra característica muy importante de la RMP en el siglo XX y XXI es la conversión de los deberes del médico, específicos de su profesión, en derechos del paciente. El paciente pasa de ser sujeto pasivo a ser activo, independiente; con derechos debidamente reconocidos y apoyados por numerosas Organizaciones de pacientes. Se ha pasado de una medicina paternalista a una medicina donde el paciente y médico explícitamente interactúan, igualitaria. En la práctica médica dicha evolución no siempre se presenta en estado puro y no siempre es de fácil discernimiento.
Pero algo está pasando para que desde hace algún tiempo se hable recalcitrantemente de que hay que humanizar la medicina: No sabemos muy bien a qué se están refiriendo con ese término, más allá de la frase hecha, coloquialmente compartida. Más que humanizar hay que personalizar, hacer persona al paciente, lo que no deja de ser una obviedad. Pero como todo tópico pone en evidencia, desvela que algo falla, algo falta. Se pone en evidencia la mutua decepción de paciente y médico. Porque ¿puede haber actualmente una relación más humana que la RMP?
Es cierto que hay numerosos conflictos: judicialización, medicina defensiva, agresiones, burnaut… que están por resolver. Pero, también, tenemos una medicina de logros evidentes que curiosamente da lugar a mayores tensiones y desencuentros propios de una sociedad compleja.
Probablemente el médico actual quiera ver más enfermedades que personas, y el individuo no quiera (lógicamente) estar enfermo y precise de un experto que le dé la salud y la Felicidad. Pero la realidad se impone y tendrán que negociar; el dolor, el sufrimiento y la muerte forman parte de la vida y tendrán que conllevarse en la ínclita RMP. La RMP sigue siendo imprescindible.
Además, mucho antes que pacientes y médicos somos personas, y como tal tenemos una serie de creencias, prejuicios y opiniones sesgadas por nuestra propia historia personal, la cual puede condicionar la percepción de la persona que atendemos. Médicos y pacientes estamos sometidos, queramos o no, a la sociedad en que vivimos y a nuestras necesidades afectivas. Saber que la RMP debe ser respetuosa y tender a la igualdad no debe de impedir conocer que es una relación Desigual, asimétrica, donde el conocimiento de uno es preponderante. Parafraseando a Ortega, saberlo no es suficiente, pero aclara en gran medida el destino de esa relación. Además, unos y otros terminaremos siendo enfermos. El médico enfermo podrá aportar saber y conocimiento a esta compleja y “humana” relación.
Psiquiatría